Linee guida per l’utilizzo del Treadmill Anti-Gravitazionale Alter-G® su pazienti con problemi neurologici

Di Nancy Byl, PhD, PT

Scopo

Lo scopo dell’allenamento sul Treadmill Anti-Gravitazionale Alter-G® è di supportare totalmente i pazienti con problematiche neurologiche a deambulare nonostante la disabilità.

Più specificamente, l’alleggerimento dovuto alla pressione positiva dell’aria può essere utilizzato per consentire ai pazienti di:

  1. Caricare progressivamente sugli arti inferiori dopo l’infortunio aumentando in tal modo l’ossigenazione e favorendone la guarigione;
  2. Controllare il carico sugli arti inferiori (facendo passi sul posto e in avanzamento) per stimolare la mineralizzazione delle ossa anche quando il paziente non è in grado di mantenere la stazione eretta o camminare;
  3. Ripristinare la capacità di deambulare in condizioni normali;
  4. Aumentare l’efficienza dell’andatura (velocità e lunghezza del passo);
  5. Migliorare la gestione dell’equilibrio e della postura per prevenire le cadute;
  6. Migliorare la coordinazione attraverso piccoli passi di corsa (1,0-2,5 miglia/ora);
  7. Aumentare l’ampiezza di movimento dell’anca, del ginocchio e della caviglia con il movimento di accosciata (squat) mediante la riduzione peso di circa 20%;
  8. Migliorare le capacità aerobiche (camminata veloce o corsa) senza sovraccaricare eccessivamente le articolazioni con patologia degenerativa o le strutture danneggiate (colonna vertebrale, ginocchia e anca);
  9. Aumentare la resistenza cardiovascolare e la forza dei muscoli scheletrici;
  10. Migliorare la performance della corsa;
  11. Aumentare la forza degli arti inferiori;
  12. Migliorare la capacità di svolgere due compiti contemporaneamente;
  13. Migliorare il coordinamento motorio degli arti superiori durante la deambulazione o la corsa.

Impostazioni

Altezza sostegno

L’altezza del sostegno deve essere adattata sulla base della statura del paziente. A volte la proporzione tra la lunghezza del tronco e la lunghezza delle gambe può condizionare la scelta dell’altezza del sostegno. L’impostazione è utile per ottenere più comfort e maggiore sicurezza. La giusta altezza del sostegno deve consentire al paziente una posizione neutrale per non sbilanciarsi. Il paziente deve essere messo in condizione di non appoggiarsi sulle barre laterali o di farlo solo in caso di necessità.

Queste raccomandazioni devono essere rispettate per ogni individuo al fine di favorire le sue capacità biomeccaniche. Il seguente grafico può essere considerato solo quale indicazione. Realisticamente parlando, una persona di 142cm di statura è probabilmente la più bassa che possa adeguatamente lavorare sull’Alter-G® . Con un paziente alto e instabile si può aver bisogno di posizionare la scocca regolabile in altezza proprio sotto il livello dell’anca per permettergli di tenersi. In più, la scocca regolabile in altezza può essere utilizzata per aiutare il paziente ad entrare e uscire dal treadmill in modo sicuro (Vedi tabella 1).

Tabella 1 - Altezza sostegno

Statuta in cm.
142-146 147-152 153-158 159-164 165-170 171-174 175-180 181-184 185-190 191-194 195-200 201-204 205-210
1-2 2-3 2-4 4-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15
Livello

Monitoraggio

durante l’allenamento

Per gli utenti con 50 anni di età o più anziani, la quantità di ossigeno e la frequenza cardiaca dovrebbero essere misurati durante l’esercizio. Si può fare questo con un ossimetro o un cardiofrequenzimetro. Se il paziente ha una patologia cardiaca o altri disturbi sistemici o neurodegenerativi che possono influire sulla regolarità del battito cardiaco o alterare le reazioni del sistema nervoso autonomo, può essere necessario monitorare la pressione sanguigna.

Se il paziente ha avuto un attacco di cuore, può essere necessario utilizzare la telemetria. In generale, le misure dell’ossimetro dovrebbero essere prese all’inizio e alla fine della fase di riscaldamento, durante tutta la fase aerobica e nella fase di raffreddamento. Se il paziente ha una patologia cardiaca, il controllo deve essere più frequente (per esempio ogni 5 minuti).

Per stimare la frequenza cardiaca aerobica, bisogna sottrarre l’età del paziente da 220 e poi moltiplicare per 0,7 e poi per 0,8 per calcolare la soglia della frequenza cardiaca pari a 70-80%. È anche una buona prassi per il paziente avere l’approvazione da parte del proprio medico per svolgere l’esercizio aerobico. Se sono presenti altri problemi di salute è consigliabile richiedere al medico di specificare i limiti degli esercizi aerobici e muscolo-scheletrici.

Gestione dell’alleggerimento

L’alleggerimento del paziente su Alter-G® non è difficile. In primo luogo assicurarsi che i pantaloncini aderiscano perfettamente ed ermeticamente, restando comunque confortevoli, per consentire un’adeguata tenuta dell’aria. Si consiglia di indossare pantaloncini molto aderenti se l’obiettivo è quello di diminuire il peso oltre il 50%.

Il paziente può aver bisogno di assistenza mentre indossa i pantaloncini. Se il paziente ha una patologia acuta, si raccomanda di applicare l’anti-gravitazione oltre il 50% della riduzione di peso corporeo. Se il paziente è stato recentemente autorizzato ad allenarsi dopo una frattura o infortunio, è meglio cominciare l’allenamento al 40-50% del peso corporeo. Quando i pazienti non hanno una discreta resistenza, o se hanno problemi di controllo motorio, è meglio iniziare al 40-50% del loro peso corporeo. Se il paziente ha una malattia neurodegenerativa, l’obiettivo è quello di mantenere l’indipendenza nella deambulazione nonostante la disabilità. In questi casi, l’obiettivo è quello di alleggerire il paziente fino al punto in cui il cammino è corretto.

Quando è presente un problema di controllo motorio, il livello aerobico può essere raggiunto camminando velocemente o correndo lentamente. È importante notare che l’obiettivo non è necessariamente quello di diminuire il peso del paziente con l’andare del tempo. Deve essere mantenuto, invece, il peso ideale in cui le prestazioni sono migliori. Questa linea guida per l’alleggerimento è valida anche per pazienti con grave artrite degenerativa. Non è utile lavorare al 100% del peso essendo questa la condizione di ambiente normale.

Il vantaggio dell’alleggerimento è soprattutto la protezione contro le cadute. Quando si è preoccupati di cadere si assumono atteggiamenti errati che lavorano in contrasto con la ricerca della corretta postura per la deambulazione. D’altra parte, con un infortunio muscolo-scheletrico in fase di convalescenza, lo scopo è quello di diminuire il peso durante la riabilitazione per aumentarlo lentamente fino al ritorno al peso normale per favorire un effettivo recupero delle normali capacità di deambulazione e di corsa. La progressione dell’alleggerimento deve essere relativa alla durata del periodo riabilitativo seguente all’infortunio, alla capacità di camminare o correre normalmente e dal grado di dolore avvertito dal paziente durante e dopo l’esercizio.

Al termine di una sessione di lavoro il ritorno al carico normale deve essere fatto in maniera incrementale senza, ad esempio, passare bruscamente dal 50% al 100% del peso corporeo e finire la sessione. È meglio diminuire la velocità del cammino mentre viene lentamente ristabilito il peso del paziente. Alcuni pazienti possono avere significativi problemi medici perché il cambio rapido del peso potrebbe portare allo stordimento o anche all’edema.

Assistenza Alter-G®

Per coloro che non sono in grado di posizionarsi in maniera indipendente, un’imbracatura adeguata può essere utile a sollevare e mettere i pazienti all’interno dell’involucro in modo sicuro e può anche essere di supporto durante l’esercitazione. Per altri pazienti, si raccomanda che l’assistente mantenga gli shorts per stabilizzare il paziente mentre egli sale sul treadmill. I pazienti con problemi neurologici devono essere sempre guidati e aiutati ad entrare nel treadmill evitando così le possibilità di inciampare.

Se il paziente ha una grave carenza nel controllare il tronco e gli arti inferiori può essere necessario utilizzare un tipo di imbracatura che agisca come un sollevatore idraulico, così da agevolare la stazione eretta e facilitare l’ingresso nell’involucro del Treadmill per svolgere la sessione di lavoro.

È importante ridare gradatamente un pò di peso al paziente all’inizio della sessione. In primo luogo sollecitare il paziente a muovere alcuni passi in avanti e indietro mentre il treadmill è ancora fermo. Un’altra cosa utile è quella di far simulare più volte al paziente il movimento di un calcio con la gamba tesa sia a destra che a sinistra. Importante è anche riuscire a far fare al paziente ripetuti semi-piegamenti degli arti inferiori.

È fondamentale che, nonostante l’imbracatura di sostegno, vi sia peso a sufficienza perché si effettui la calibrazione. È necessario che l’imbracatura sia comunque operativa alla fine del trattamento per evitare pericolosi sbilanciamenti e cadute.

Per fare una pausa durante il trattamento è consigliabile fermare il movimento del treadmill ma non sgonfiare l’involucro in modo che il paziente rimanga comunque sostenuto. I pazienti con patologie neurologiche sono generalmente in grado di deambulare a velocità di circa 0,5 - 0,8 miglia all’ora.

Fase di riscaldamento (warm up)

Il riscaldamento a volte può essere effettuato prima di cominciare il lavoro a gravità controllata. Per coloro che possono deambulare il riscaldamento può essere effettuato semplicemente mantenendo un discreto passo con una oscillazione intensa delle braccia. Aggiungendo piccoli pesi mediante l’applicazione di cavigliere o polsiere si può ulteriormente migliorare l’efficienza del riscaldamento. Tuttavia, se il paziente non è in grado di deambulare per problemi neurologici o ortopedici, si può effettuare la fase di riscaldamento direttamente sul treadmill Alter-G® .

La fase di riscaldamento sull’Alter-G® dovrebbe avvenire con la riduzione del peso del paziente. Durante questa fase è consigliabile un alleggerimento pari a 50-60%. Il paziente deve essere guidato a distendere l’articolazione della caviglia, saltare su e giù una ventina di volte e poi di nuovo distendere brevemente l’articolazione della caviglia.

Successivamente far effettuare al paziente un accovacciamento (semi-squat) cercando di tenere il tallone aderente al suolo. Se durante questo esercizio il peso è sgravato solamente del 20%, potrebbe essere necessario aumentare l’alleggerimento fino al 50% per aiutare il paziente a rimettersi in piedi.

Con la diminuzione del peso al 40-50% è anche utile sollecitare il paziente ad effettuare alcuni saltelli. A questo punto avviare lentamente il treadmill (0,5-1,0 miglia/ora) continuando a sollecitare il paziente nel saltellare (passo, saltello, passo, saltello) enfatizzando la fase iniziale di rullata del piede e il successivo stacco fino alla completa distensione delle dita dei piedi). Quindi aumentare la velocità fino a 1,5-2,2 miglia all’ora. Se il paziente è in grado di mantenere l’efficienza del gesto o addirittura di migliorarlo, aumentare la velocità del Treadmill fino a 3,0 miglia/ora. Il paziente è messo così in condizione di aumentare la lunghezza del passo e l’utilizzo di maggior forza nel realizzare la spinta.

Questa progressione dai salti al cammino e infine alla corsa è divertente e offre la possibilità di realizzare un buon esercizio di coordinazione. Quando si lavora ad una velocità inferiore, chiedere al cliente di impugnare e tirare (bilateralmente) un thera-band/elastico e di concentrarsi sulla rotazione del tronco e dei movimenti delle braccia (questo lavoro deve durare solo pochi minuti). Per i pazienti che hanno una patologia neurodegenerativa la velocità nella fase di riscaldamento deve essere regolata tra 1,5 e 2,5 miglia all’ora.

Può essere utile determinare la percentuale di alleggerimento necessaria affinché il paziente mantenga l’equilibrio su un piede per 10 secondi (sia con gli occhi aperti che con gli occhi chiusi). Questa pratica può dare la fiducia al paziente. Si può progressivamente aumentare il peso per migliorare l’equilibrio e l’attivazione propriocettiva. Se in parte il problema dell’equilibrio è dovuto alla debolezza del polpaccio può essere utile sollecitare il paziente a spingere sull’avampiede per incrementarne la forza. Inizialmente l’esercizio di spinta va svolto su ambedue piedi, successivamente su un piede per volta. Questo esercizio può anche essere svolto alla fine della sessione.

Durante la fase di riscaldamento è importante lavorare con il paziente al fine di massimizzare il suo controllo dell’equilibrio e il modello dell’andatura, concentrandosi sulla fase di spinta sull’avampiede, inizialmente con le dita dei piedi sollevate verso l’alto e poi in modo naturale. Successivamente il tallone sale mentre il paziente spinge e si stacca dall’avampiede per andare a rimbalzare sull’altro piede. Nella fase di elevazione del tallone ci deve essere una buona flessione dell’anca e del ginocchio per ottenere una spinta efficace.

Fase aerobica

Dopo la fase di riscaldamento, il paziente deve passare alla fase aerobica aumentando la velocità del Treadmill durante la corsa. La maggior parte dei pazienti parte da una velocità di circa 3,5 miglia all’ora. I pazienti che si allenano regolarmente sono in grado di non cominciare la corsa ma di avere una deambulazione rapida fino a che non si raggiunge la velocità di 4,5 miglia all’ora. Ovviamente la lunghezza delle gambe incide sulla velocità della deambulazione e della corsa. Tale velocità aumenta, inoltre, con l’andare del tempo quando il paziente è in grado di fare passi più lunghi per l’aumentata ampiezza articolare. Idealmente nella fase aerobica i pazienti devono correre almeno per 30 minuti continuamente.

Potrebbe essere necessario iniziare con impegni di 5 minuti e fasi di riposo sempre di 5 minuti. Aumentando a 7-10 minuti la fase attiva si riduce man mano la fase di riposo. Continuare ad aumentare il tempo attivo di corsa ogni 2-4 sessioni.

Fase di raffreddamento

Il ritorno al peso corporeo normale deve avvenire gradualmente, ad una velocità ridotta. La fase di raffreddamento sull’Alter-G® idealmente dura per almeno 5 minuti. La frequenza cardiaca e l’ossigeno devono essere misurati almeno una volta durante questa fase. Per i pazienti con patologie cardiache o altri disturbi sistemici o neurodegenerativi, la fase di raffreddamento deve essere prolungata.

Nessun paziente deve sedersi immediatamente subito dopo l’esercizio. I pazienti devono passare al cammino sul terreno enfatizzando i movimenti coordinati eseguiti con enfasi sull’Alter-G® (passo lungo, buona flessione dell’anca e del ginocchio, spinta potente del piede e oscillazioni ampie delle braccia).

Dispositivi di supporto

Patologie muscolo-scheletriche

Se l’utente soffre di dolore lombare o sciatalgia, va indossata una cintura sacroiliaca attorno al sacro e al bacino. Questa aiuterà a stabilizzare l’articolazione sacroiliaca. Qualche paziente potrebbe anche indossare un supporto lombo-sacrale. Se è presente una sciatalgia, il paziente potrebbe trarre beneficio dall’applicazione di una cosciera a supporto dei muscoli della coscia per prevenire e alleviare le tensioni sul nervo sciatico.

Se l’utente ha sofferto per lungo tempo dal dolore al ginocchio, sia a causa di artrite degenerativa sia in seguito ad un infortunio, è consigliabile indossare un tutore del ginocchio durante l’attività sull’Alter-G® . È particolarmente facile indossare un supporto ileo tibiale applicato sotto la rotula per sostenerla. A volte i pazienti indossano un tutore di supporto in metallo, che rende difficile la corsa. In questi casi sarebbe importante iniziare con una camminata ritmica piuttosto che con jogging o corsa. Potrebbe essere utile alleggerire in maniera più marcata il paziente per ridurre al minimo lo sforzo sul ginocchio.

Se il paziente porta in pronazione il piede durante la deambulazione, può essere d’aiuto creare temporaneamente una soletta cuneiforme con rialzo mediale per correggere il retropiede. Se il cliente volge eccessivamente il piede verso l’interno, può essere utile inserire una soletta laterale sotto la parte mediana dell’avampiede.

Malattie neurologiche

Se il paziente ha i muscoli del polpaccio deboli nella flessione dorsale, può essere necessario indossare un’ortesi alla caviglia per aiutare a mantenere il piede in posizione neutrale mentre si deambula. Questi pazienti possono avere bisogno di aiuto per salire sul treadmill, quindi, è meglio usare l’Alter-G® con le aperture laterali.

Se il paziente ha i muscoli flessori dell’anca molto deboli, può essere necessario aiutarlo nella fase di oscillazione. Può essere utile legare un elastico/thera-band alla stringa della scarpa (del piede interessato) permettendo al terapeuta di tirare la gamba durante la fase di oscillazione.

Se il cliente tende ad inclinarsi troppo in avanti nell’Alter-G® così come sul terreno, uno specchio deve essere posto in maniera da permettergli la visione e il miglior controllo del passo.

Questo metodo funziona come strumento visivo utile a suggerire al paziente come prendere e mantenere una posizione giusta. Se al paziente mancano le sensazioni nei piedi e nelle gambe, è utile il feedback visivo. Una videocamera può essere montata sul lato dell’AlterG proiettando le immagini su un computer portatile per l’osservazione del paziente.

Duplice compito

I pazienti devono essere mentalmente stimolati e sollecitati durante la fase aerobica. Le capacità coordinative devono essere altresì proposte mediante il lancio/cattura di palle e piccoli oggetti oppure da altre prove fisiche. Esempi di compiti mentali possono essere problemi di pensiero laterale, problemi di calcolo mentale, sequencing (conteggio a ritroso, lettura a ritroso), trascrizione fonetica, definizione e uso delle parole del vocabolario. Per migliorare la memoria, va proposta la ripetizione delle esperienze passate e la memorizzazione di elementi interessanti e stimolanti.

Le proposte dovrebbero essere le più creative e coinvolgenti possibile per rendere divertente l’attività e favorire il progresso. Anche l’utilizzo di altri strumenti come giochi elettronici è favorevole. È indispensabile supportare gli schemi del movimento con un adeguato sistema di suggerimenti qualitativi durante le sessioni di allenamento a duplice compito.

Allenamento di equilibrio

Una serie di esercizi possono essere effettuati sull’Alter-G® per aumentare la propriocezione, la percezione del corpo e le capacità di gestione dell’equilibrio e del movimento. Queste attività comprendono la corsa con gli occhi chiusi e con giri della testa, la corsa con braccia alzate e i set di pallavolo (il paziente colpisce la palla due o più volte).

Durante gli esercizi di lancio/cattura, sfidare il paziente lanciandogli la palla con traiettorie e angolazioni diverse richiedendogli di colpirla, di schivarla o di tracciare visivamente il percorso della palla stessa. L’allenamento di equilibrio può anche comprendere lo stare in equilibrio su un solo piede o il cammino all’indietro.

Alter-G®